Une récente étude de l’Ined et de l’Inserm révèle une profonde évolution des pratiques contraceptives depuis le début des années 2000, et notamment un rejet de la pilule, celle-ci ayant, entre 2005 et 2010, reculé de 5 points (de 55% à 50%). Ce repli s’est accentué en 2013 avec la controverse sur les pilules de 3e et 4e génération – à la suite d’une plainte déposée en décembre 2012 par une victime d’AVC - passant de 50 % à 41 % entre 2010 et 2013, soit une baisse de 14 points en moins de 10 ans.
En Ille-et-Vilaine, 23 041 femmes utilisaient ces pilules entre octobre 2012 et septembre 2013. Elles n’étaient plus que 1 320 entre octobre 2013 et septembre 2014, soit une chute vertigineuse de 94 % en 1 an (source CPAM 35). Si la pilule inquiète, les femmes ont d’autres recours pour se prémunir de grossesses non désirées.
Pour autant, la crise du contraceptif le plus répandu soulève de nombreuses interrogations et souligne des graves conséquences collatérales. De quoi s’agit-il précisément ? YEGG a mené son enquête.
Rejet de la pilule, retour des méthodes naturelles, intérêt croissant pour le stérilet et la stérilisation, le rapport des femmes à la contraception a changé. Cette nouvelle donne a des effets positifs mais aussi des répercussions perverses sur l’IVG.
Si les françaises continuent de se protéger des grossesses non désirées, elles le font autrement. L’étude de l’Ined et de l’Inserm révèle qu’elles se tournent vers le préservatif, qui sur la période gagne 3,2 points, vers les dispositifs intra-utérien ou DIU (stérilets) en hausse de près de 2 points, et vers les méthodes naturelles dont le retrait, ou coït interrompu (+3,4 points). La pilule ne serait donc plus la panacée et 40 ans après sa légalisation, sa remise en cause et les nouveaux usages contraceptifs ont pour première conséquence l’augmentation du nombre d’IVG.
LA PILULE EN CRISE
« Le problème s’est posé en Angleterre dans les années 90, à la suite d’une même controverse », confie Vincent Lavoué, gynécologue-obstétricien au CHU Sud, à Rennes. Rien d’étonnant pour lui. Il rappelle que les risques de phlébite et d’embolie pulmonaire liés à la pilule ont été reconnus et publiés, dès les années 60. « Il faut rappeler que la pilule est un médicament », ponctue-t-il. Le praticien précise que ces accidents restent rares et inférieurs aux risques observés pendant une grossesse.
Il partage avec sa consœur, Estelle Bauville, le sentiment d’être ici confronté à une erreur des pouvoirs publics et des médias, lesquels ont créé une panique générale. « Or, depuis 2004, les médecins doivent respecter les recommandations sur la pilule de 2e génération à prescrire en première intention. Si elle ne convient pas, alors seulement on peut proposer une 3e génération », précise le Dr. Bauville.
Les autorités de santé préconisent aussi un dépistage des femmes à risque lors d’une prescription de pilule et à chaque renouvellement.
« La Haute Autorité de Santé conseille d’orienter les patientes vers un contraceptif de longue durée en première intention, afin de faire face au problème d’observance (respect de la prise quotidienne et à heure fixe de la pilule, ndlr) et de risques cardio-vasculaires »,
ajoute Estelle Bauville.
Loin de nier l’existence des risques et la douleur des victimes, cette crise interpelle les deux praticiens. Manque d’autorité et champs d’action réduit des pouvoirs publics face à un lobby pharmaceutique trop puissant ? Praticiens négligents et en mal de formation continue ? Pré carré des gynécologues installés « en ville » qui ont dépossédé, depuis 25 ans, les généralistes de leurs prérogatives en matière de contraception et de contrôle gynécologique ? Femmes peu ou mal informées et donc inconséquentes ? Les causes sont multiples et les responsabilités partagées. Les effets sur la hausse des IVG, eux, sont alarmants.
FORTE PROGRESSION DES IVG
« En 2013, à Rennes, nous notons une hausse des IVG de 10 % »,
confie Vincent Lavoué.
En Ille-et-Vilaine, la hausse est de 13 %. Pour le praticien la réponse des pouvoirs publics à la crise - déremboursement des nouvelles pilules - a été une erreur entraînant plus d’IVG. Or, il ne conçoit pas qu’en 2014 on ne contrôle pas plus les grossesses, « en terme de santé publique c’est un bénéfice majeur, surtout pour les femmes », argue-t-il. Difficile aussi pour le Dr. Bauville de concevoir qu’avec le nombre de contraceptifs disponibles on puisse « se mettre ainsi en danger. L’IVG n’est pas une chose banale, il peut y avoir des infections, psychologiquement c’est dur ».
Elsa en a subi deux à la suite de deux grossesses non voulues sous pilule. « La première fois, à l’Hôtel Dieu, personne ne m’a alertée et parlé contraception, j’en ai un souvenir amer, glauque et froid », livre-t-elle. C’était il y a plus de 20 ans, mais le problème semble perdurer, Jean-Pierre Epaillard, médecin inspecteur de santé publique à l’Agence Régionale de Santé le confirme :
« Il n’y a pas, ou trop peu, d’examens et d’informations données aux femmes post-IVG».
Elsa est persuadée que de bons conseils auraient évité sa seconde IVG, 8 ans plus tard. Cette fois-là, on lui parle d’un contraceptif plus efficace pour elle, l’implant, lequel vient d’arriver en France. Elsa admet avoir « subi » les effets secondaires – prise de poids et cycles anarchiques - pour autant, l’important était ailleurs :
« Je ne voulais surtout pas revivre ça. Je crois malheureusement que tant qu’on n’a pas vécu une IVG on ne se doute pas de ce que c’est. C’est horrible »,
confesse-t-elle.
Pour le Dr. Bauville la contraception s’envisage au cas par cas, et cela parait facile au regard de l’arsenal contraceptif qui s’offre aux femmes. Certaines ne semblent pas avoir trouvé dans ce large dispositif « contraceptif à leur sexualité » et optent pour les méthodes naturelles.
LE RETOUR DES MÉTHODES NATURELLES
« L’indice de Pearl (il permet de mesurer l’efficacité d’un contraceptif, ndlr) prouve qu’il y a 30 à 40 femmes sur 100 qui tombent enceintes avec les méthodes naturelles : ça n’a pas de sens. Il faudrait savoir si tomber enceinte est un problème, ou pas, pour ces femmes. Se font-elles avorter ? », interroge le Dr. Lavoué. Difficile à savoir. D’autant plus qu’aux choix de ces méthodes pour raisons religieuses et culturelles, se sont ajoutés de nouveaux critères. L’étude Ined-Inserm indique que le recours à ces modes est orienté par des problèmes économiques, le niveau d’études et la catégorie socioprofessionnelle.
Les femmes sans aucun diplôme ont davantage délaissé les pilules récentes au profit de ces méthodes, tout comme celles en situation financière difficile. Une situation qui n’étonne pas le Dr. Epaillard, pour lequel il est évident qu’il existe des disparités sociales et des inégalités selon les territoires :
« On note que la prise de contraception d’urgence est plus importante en centre ouest Bretagne. Je ne suis pas étonné que la crise impacte la contraception. Lorsque l’on a des problèmes sociaux, la santé passe après, et la contraception en fait partie ».
L’étude parle aussi de certaines femmes qui rejettent tout contraceptif hormonal. Vincent Lavoué pense qu’il s’agit ici d’un mouvement plus global, écolo, avec l’allaitement exclusif, les couches lavables, l’alimentation bio, le recueil du cycle dans des dispositif de « coupe »…etc. « Ces suspicions à l’encontre des hormones ont été alimentées par la polémique. C’est juste une question d’appréciation des choses, car il n’y a pas de réalité physiologique, au contraire, outre le contrôle des grossesses, cela permet la diminution des risques d’infections sexuelles transmissibles (IST) et de cancer des ovaires. En revanche, il y a bien amplification des menaces de cancer du sein », précise-t-il.
Pour Anne et Bertrand Toutain, couple rennais qui pratique la méthode Billings depuis 20 ans, les contraceptions naturelles vont au-delà de toute mouvance et de tous milieux sociaux et présentent l’intérêt de bénéficier d’une excellente connaissance du corps féminin. Un savoir qui manque cruellement aux femmes et aux jeunes filles.
UN PROBLÈME RÉCURRENT DE SANTÉ PUBLIQUE
Aujourd’hui, Elsa pense à ses filles : « J’espère savoir trouver les mots pour qu’elles prennent conscience de l’enjeu. » Quant à son fils, elle envisage aussi de lui en parler sérieusement, considérant que la contraception ne doit plus être uniquement l’affaire des filles. Une initiative heureuse puisque de nombreuses méconnaissances sur la contraception circulent encore. Ainsi, certaines adolescentes pensent que le premier rapport sexuel n’est pas fertilisant.
« Il y a un gros problème auprès des jeunes filles, elles sont très mal informées. Depuis qu’on ne parle plus du Sida, elles ne se protègent plus et l’on voit plus d’IST, particulièrement le papillomavirus, responsable du cancer du col de l’utérus, et la chlamydia, cause de stérilité. Il n’y a pas assez de mise en garde, même si les infirmières scolaires font un énorme boulot »,
s’inquiète le Dr. Bauville.
Le problème persiste malgré la mesure de Marisol Touraine, ministre de la Santé, en 2013, de rendre la contraception pour les mineures gratuite et de réduire la TVA sur le prix des préservatifs. Pour ces derniers, se pose un souci de bon usage que les plus jeunes maîtriseraient mal. Néanmoins, l’étude Ined-Inserm révèle aussi que cette nouvelle donne contraceptive génère une plus grande diversité des pratiques, comme la pose de stérilets chez les 25-29 ans.
VERS UNE CONTRACEPTION LONGUE DURÉE
« Plus de stérilets et moins de pilules ? C’est un bénéfice réel ! Un effet positif de la polémique », assure Vincent Lavoué. Prôné par la Haute Autorité de Santé depuis 2004, le stérilet ne séduisait pas les jeunes, jusqu’en 2010. Depuis, il est passé de 2 à 5 % chez les 20-24 ans, et de 8 à 16 % chez les 25-29 ans. « Dans l’intervalle, un stérilet pour jeune fille, le short (petite taille, ndlr), a été mis sur le marché », note Estelle Bauville.
Longtemps victime d’un vieux dogme médical – disant les DIU responsables d’infections – il n’est donc plus réservé aux multipares. « Là encore, c’est un défaut de formation et de pratique qui poussent les praticiens à le refuser aux plus jeunes. Mais, ils ont l’obligation légale de les informer que d’autres collègues peuvent le faire », précise la gynécologue. Autre signe de ce tournant, l’attrait pour la stérilisation. Autorisée seulement depuis 2001, elle entre peu à peu dans les mœurs.
« On note une recrudescence des demandes de ligatures des trombes. Les profils sont très variés et nous procédons là aussi au cas par cas »,
confie le Dr. Bauville.
Elle s’alarme toutefois que cela ne devient un « nouveau jouet à la mode » sans que les femmes n’en mesurent vraiment les suites irréversibles, puisque une toute nouvelle méthode, Essure, se pratique par voie vaginale (la méthode initiale se fait par endoscopie, ndlr) et en 5 minutes seulement. « Je crains une banalisation de l’acte et un retour de manivelle dans peu de temps, surtout dans les DOM-TOM », concède-t-elle.
Car la contraception ne s’envisage pas avec légèreté, il en va du confort et de la liberté des femmes. À Rennes, depuis 2011, l’hôpital Sud a mis en place une formation au dépistage pour les généralistes. Les médecins traitants rennais reprennent donc en main la contraception et le contrôle gynécologique de leurs patientes, bon à savoir.
La plupart des pilules contiennent un œstrogène et un progestatif, des dérivés synthétiques de l’oestradiol et de la progestérone, deux hormones sécrétées naturellement chez la femme. Le progestatif fait fonction de contraception, l’œstrogène, hormone sexuelle, est là pour contrecarrer les effets du premier. La pilule de 1ère génération, celle des années 60, était riche en œstrogène, ce qui causait des effets secondaires importants (nausées, migraines).
La découverte de nouveaux progestatifs a permis de réduire le dosage d’œstrogène dans la pilule de 2ème génération, celle des années 70 et 80. Néanmoins les effets secondaires étaient toujours notables et les risques de thrombose veineuse toujours présents. Les pilules de 3e et 4e génération, arrivées dans les années 90, renferment plusieurs nouveaux progestatifs, censés réduire les effets secondaires (comme l’acné) et les risques d’accident thrombo-embolique. Mais, au contraire, ils les multiplient par 2.
« Depuis 40 ans, les risques de phlébite et d’embolie liés à la prise de la pilule – un médicament, rappelons-le – ont toujours existé, ils sont connus et publiés. Ils restent néanmoins faibles en fréquence. Les victimes ont souvent des antécédents familiaux »,
confie le Dr. Vincent Lavoué.
Le praticien précise qu’ici les responsabilités sont partagées par le lobby de l’industrie pharmaceutique, les pouvoirs publics ne jouant pas leur rôle de régulateur et les praticiens qui continuent de prescrire la 3e génération en première intention. Un récent rapport de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) indique que les ventes des 3e et 4e génération ont chuté de 60 % entre janvier et avril 2014 par rapport à 2012. Parallèlement, les ventes de 1ère et 2e générations ont augmenté de 36 %.
« À 38 ans, mariée et mère de deux enfants, j’ai décidé de me faire ligaturer les trombes (stérilisation chirurgicale féminine). J’ai été opérée en mai dernier. Depuis, je suis ravie ! J’éprouve une sensation de tranquillité, de liberté, de confort », confie la jeune femme.
Un choix d’abord personnel, après plusieurs mois de réflexion guidée par une insatisfaction rencontrée avec d’autres moyens de contraception, « les hormones me rendaient malade et je n’ai pas supporté les stérilets (hormonal et au cuivre). Parallèlement l’idée de la stérilisation cheminait dans mon esprit », précise-t-elle.Un choix de couple ensuite. Si la démarche vient d’elle, son mari a entériné l’acte :
« Nous étions parfaitement d’accord sur le fait de ne plus vouloir d’enfants. J’ai alors pensé aux pires éventualités (perte d’un enfant, séparation), mais nous ne voulons pas avoir d’autres enfants, c’est notre choix ».
Décidée, Fanny s’est renseignée, notamment auprès de ses amies qui l’ont fait avant elle, puis elle a rencontré une gynécologue.
« Elle m’a posé beaucoup de questions, elle a testé ma motivation, car ce n’est pas anodin, c’est irréversible. Elle m’a aussi bien mise au fait des possibles retombées psychologiques par rapport à ma féminité, puis il y a eu les 4 mois de réflexion obligatoire »,
poursuit Fanny.
Elle avoue ne pas avoir vécu cela comme une remise en cause de sa féminité ou, pire, une mutilation, mais comme un acte médical banal, une étape dans leur vie de couple, une phase naturelle. « Subir l’ablation d’un sein à la suite d’un cancer est un acte mutilant, une ligature non », insiste-t-elle.
Anne et Bertrand Toutain pratiquent la méthode Billings depuis 20 ans et forment d'autres couples à la contraception naturelle, à Rennes. Témoignage.
YEGG : Pourquoi avez-vous choisi la méthode Billings ?
Bertrand : Nous avons commencé cette méthode au début de notre mariage, il y a 20 ans. Nous sommes plutôt bio et pas trop médicaments… Nous nous sommes intéressés à différentes méthodes. Et la méthode Billings a eu un aspect très positif sur notre couple. C’est un partage et un épanouissement pour nous deux. Accompagner les autres couples l’est également.
En quoi consiste l’accompagnement des couples ?
Bertrand : C’est une formation de couple à couple. Les personnes souhaitant se former à la méthode viennent à la maison pour une soirée qui dure en moyenne 2h / 2h30.
Anne : Ensuite, il y a un suivi de femme à femme. Une entrevue de 10 minutes, c’est très rapide, en face à face. En général, on se voit une fois par cycle (un cycle allant du début d’une menstruation à la fin de l’autre menstruation), pendant X cycles. Le temps qu’il faut. Au bout d’un moment on peut échanger par mail. Je tiens à ce que ce soit pratique pour les personnes qui se forment. Mais il faut savoir qu’on comprend généralement la méthode en un cycle. C’est très important de bien comprendre cela car la méthode Billings est très rigoureuse. Elle est aussi fiable qu’une pilule pour qui la suit rigoureusement.
Qu’est-ce qui les motive ?
Anne : Les personnes qui viennent nous voir, pour les femmes, sortent de pilule ou de stérilet, ressentent parfois une perte de libido. On rencontre tous les âges, tous les milieux sociaux… Les femmes peuvent aussi faire appel à nous au moment où elles souhaitent allaiter – pour savoir si cela est compatible avec la contraception naturelle – où lorsqu’elles sont en pré-ménopause.
Bertrand : Il faut savoir que la plupart des couples qui vient nous voir ne sont pas réticents aux grossesses et aux enfants. Il s’agit ici de réguler les naissances, pas de les éviter à tout prix. Pour cela, il faut bien comprendre le cycle féminin. Et cela aide par la suite pour avoir des enfants justement ! En connaissant son corps et son cycle, elle est rassurée et plus sereine. Ça crée un climat et une connaissance pour les femmes qui est très importante.
Anne : Il y a aussi des couples qui viennent nous voir alors qu’ils sont médecins, sage-femmes ou infirmières ! Ils connaissent bien le corps humain mais pas forcément dans la finesse de ce corps. Personnellement, je trouve que c’est une méthode féministe. Nous sommes fécondes entre quelques heures et quelques jours, tout dépend des femmes, par mois. Et on nous demande de prendre une pilule tous les jours ! Certes, il faut pratiquer l’abstinence pendant cette période de fécondation mais finalement ce n’est pas grand chose comparé à une prise de pilule chaque jour. Je trouve cela beaucoup plus contraignant.
Bertrand : Ce n’est vraiment pas très astreignant.
Anne : Sinon c’est 25 jours de liberté.
Bertrand : C’est une méthode très utilisée en Chine. Très rigoureuse. L’état chinois fait venir des moniteurs Billings. Pour illustrer, en France, nous sommes environ 600 moniteurs Billings. En Chine, dès le départ, ils ont formé 1000 moniteurs. Car ils voulaient se détacher des pays occidentaux et des méthodes de contraception. Et les statistiques sont très intéressantes. Il faut regarder sur le site de l’OMS.
Comment, concrètement, pratique-t-on la méthode Billings ?
Anne : La méthode consiste à sentir si l’on est humide ou sèche à la vulve. Il suffit de se poser la question plusieurs fois par jour pour acquérir le réflexe. C’est simple : la femme se demande comment elle se sent à la vulve pour déterminer le moment de fécondité. C’est une méthode « main dans les poches » ! En 20 ans, aucun couple venu nous voir n’a souhaité quitter la méthode. Souvent, ça booste le couple. L’homme est aussi impliqué.
Bertrand : Les femmes ont le même nombre de capteurs sur les grandes lèvres que sur les lèvres. Lors du premier cycle, elles doivent être attentives à ce qu’elles ressentent. Ensuite, avec l’entrainement, le cerveau sait reconnaitre. Au début, on fait sonner le portable pour y penser.
Anne : En 20 ans, il y a eu un seul bébé « non désiré » par un couple. Ce couple s’était bien planté dans la méthode !
Bertrand : La glaire cervicale est une substance qui s’écoule au niveau du col de l’utérus. Quand la femme la sent couler, c’est qu’elle est très féconde. En fait, cette substance aide les spermatozoïdes à remonter dans le corps. Souvent, les femmes ne connaissent pas toutes ces choses là. Et elles peuvent alors se sentir sales à ce moment-là. Cela est dû au manque de relais entre les mères et les filles. Entre les pères et les fils. C’est dommage de passer à travers cette connaissance !
Anne : Et quand on ressent une sécheresse au niveau de la vulve, c’est que la substance est compacte comme un bouchon de liège. Impossible pour les spermatozoïdes de passer ! Avec cette méthode de contraception, l’union est tout à fait naturelle, et pour un couple, c’est tout à fait agréable.
Anne : Pour voir arriver cette humidité, il faut éviter certaines choses comme les collants, les jeans serrés… il faut favoriser les culottes en coton. Et une fois la période de fécondité passée, on peut alors s’habiller comme on veut à nouveau. Au-delà tout ça, l’important c’est qu’une femme puisse se comprendre en tant que femme. Elle comprend alors pourquoi elle a des changements d’humeur, de comportements et à quel moment en fonction de là où elle en est dans le cycle. Et c’est aussi très riche pour l’homme.
Bertrand : Au début de notre mariage, j’avais l’impression d’avoir épousé la seule femme qui change d’avis ! En fait, j’ai appris à découvrir les changements dus aux hormones et à repérer les signes (éclat de la peau, brillant des yeux, caractère…) Et pour un homme c’est primordial de comprendre la question hormonale sachant que nous n’avons pas de cycle. Et pour le couple, c’est très vivifiant. Une union, ça se prépare. Alors lors de la période d’abstinence, rien n’empêche d’avoir de petites attentions envers l’autre pour préparer justement l’union, quelques jours plus tard. On peut se courtiser.
Bertrand : L’homme s’associe à la fécondité car c’est lui qui tient le tableau. La femme ne doit pas porter seule la responsabilité de l’abstinence. On se doit en tant qu’homme de ne pas proposer d’union à la femme par exemple lors de la période d’abstinence. C’est enrichissant de respecter sa femme, d’apprendre à calmer ses besoins.
Anne : Sans oublier que lorsqu’on a fini la période de fécondité, on peut alors se lâcher complètement dans les unions car on se sent en confiance quand on n’est pas fécondes. La méthode Billings, c’est un art de vivre et c’est plus qu’une méthode puisque ça touche l’art de se comprendre à 2. Ça demande évidemment un effort, on ne nie pas du tout cette facette. Mais il faut bien savoir que les couples Billings ne sont pas des couples de frustrés ! Bien au contraire, aux Etats-Unis par exemple, des chiffres ont révélé que seulement 1 à 2% des couples Billings se séparent. Quand on sait qu’aujourd’hui c’est presque 1/3 voir la moitié des couples qui se séparent…
Mais, sans pouvoir établir de corrélation directe avec les contraceptions naturelles, l’augmentation des IVG laisse penser qu’un lien peut être établit…
Anne : Oui, je comprends. Beaucoup de couple qui viennent nous voir ont déjà subi une IVG avant. Et là, parce que la femme était sous pilule ou autre contraceptif, ça a été vécu comme un échec. La méthode Billings met en confiance et permet également d’avoir des enfants puisque le couple saura exactement à quel moment concevoir l’enfant. Personnellement, les couples que nous avons formés n’ont pas eu recours à l’IVG depuis l’utilisation de la contraception naturelle. Je crois que cela ouvre aussi sur la vie.
Bertrand : Le problème quand on pense aux contraceptions naturelles, c’est que beaucoup pensent à Ogino. Mais c’est une catastrophe cette méthode car elle se base sur des suppositions. On suppose que le cycle est complètement régulier. C’est trop dangereux de faire des hypothèses !
Anne : L’abstinence laisse respirer le corps de la femme et le couple. L’union peut se préparer sur plusieurs jours. C’est une très belle richesse les unions et elles apportent beaucoup au couple.
On parle d’une mouvance écolo-bobo, vous êtes d’accord avec cette image ?
Bertrand : Oui c’est vrai mais écolo dans le sens positif. Sans oublier que c’est une méthode gratuite qui permet à la femme de s’écouter, d’écouter son corps. C’est une démarche réfléchie. Souvent les couples qui viennent nous voir ne sont pas heureux avec les contraceptifs dont ils disposent.
Anne : Et puis c’est une vraie liberté pour les femmes. Ce n’est pas agréable de se sentir aimé que dans sa sexualité. Là, c’est une méthode de couple à couple, pas besoin d’être médecin pour la pratiquer ou pour former d’autres couples. Car le problème dans la contraception, c’est le manque de transmission sur les corps féminins. Sans parler du fait que les femmes n’écoutent pas leur corps !
Vous avez parlé d’un tableau que l’homme remplit. Comment fonctionne-t-il ?
Anne : L’homme doit le remplir tous les soirs. Avec un stylo rouge, un stylo vert et un stylo blanc (respectivement pour les menstruations, la sécheresse et l’humidité à la vulve).
Bertrand : C’est une richesse pour l’homme de tenir ce tableau. Cela permet de regarder de manière encore plus belle sa femme. La féminité ne doit pas être source de blessure.
